2/7/12 Support for Physiotherapist treating Urinary Incontinence Meeting

The ICS Education Committee recently hosted a joint Education Course with the Argentine Urological Society- Sociedad Argentina de Urología SAU in Buenos Aires, Argentina.  leia mais 

Beth Shelly PT e Claudia Hacad PT antes da reunião do PT em Buenos Aires Argentina 14 de junho de 2012.

Classificações da Dor Pélvica

Tradução livre Claudia Hacad 

Inúmeras classificações de dor pélvica foram propostas no passado, muitas das quais não incluíam as disfunções musculoesqueléticas.

Guidelines  do EAU   sobre  Dor Pélvica Crônica. 

European Association of Urology  (EAU) Guidelines on chronic pelvic pain (Engeler 2010)

http://www.uroweb.org/gls/pdf/24_Chronic_Pelvic_Pain_LR%20March%2023th.pdf

o   Axis 1

§ Doença específica associada a dor pélvica

§ Síndrome  da dor pélvica

o   Axis 2 – Sistema

o   Axis 3 – Síndrome  end organ pain

o   Axis 4 – Características referentes

o   Axis 5 – Características temporais

o   Axis 6 – Características

o   Axis 7 – Sintomas associados

o   Axis 8 – Sintomas psicológicos

                                                                   

Terminologia IUGA / ICS  (Haylen 2010)

http://www.icsoffice.org/Documents/Documents.aspx?DocumentID=611

o   Bexiga Dolorosa  -  dor suprapúbica ou retropúbica, pressão ou desconforto, aumentando geralmente  com o enchimento vesical, podendo persistir ou regredir  após a micção

o   Dor uretral – dentro da uretra

o   Dor vulvar – dentro e ao redor da vulva

o   Dor vaginal – na vagina acima do introito

o   Dor perineal –  entre a fourchette posterior e o ânus

o   Dor pélvica -  dor na pélvis

o   Dor pélvica cíclica (menstrual)

o   Nevralgia do pudendo – dor em queimação do ânus ao clitóris,  dor ao longo do nervo pudendo. Critério de Nantes:

§  Dor na região do nervo pudendo

§  Piora da dor em posição sentada

§  Ausência de dor noturna

§  Ausência de déficit sensitivo

§  Alívio da dor com bloqueio do pudendo

o  Síndrome do trato urinário inferior crônico e/ou outras síndromes de dor pélvica

 

Dois estudos de classificação e tratamento da dor pélvica

European Association of Urology (EAU) guidelines  on chronic pelvic pain (Engeler 2010)

http://www.uroweb.org/gls/pdf/24_Chronic_Pelvic_Pain_LR%20March%2023th.pdf

 Artigos recentes sobre  as possíveis origens da dor pélvica.  (Hilton 2011)

 Dor aguda/ inflamação/ dor nocioceptiva – dor de episiotomia

·         Sintomas localizados

·         Sensibilidade localizada

·         Fatores de agravamento e facilitação de acordo com padrão musculoesquelético

·          Resposta eficaz ao tratamento mecânico

 Dor sub-aguda / sensibilização periférica / dor neuropática –  nevralgia do pudendo

·          História de trauma com cura parcial

·         Sinais adversos de tensão neural – parestesia, coceira, disestesia

·         Irritação local, edema, espasmo muscular

·         Hiperalgesia – dermatomal or miotomal

·         Fraqueza motora

·         Ausência de resposta típica a um tratamento mecânico

 Síndrome da dor crônica/ sensibilização central/ dor neuropática – cistite intersticial

·          Dor  com duração superior a 12 semanas

·          Dor relacionada ao stress e ansiedade

·          Dor não -mecânica  e desproporcional –  a dor intensifica na ausência ou presença de pequenos   movimentos, dor difusa e bilateral -  exame Delphi -critério clínico para dor centralizada – forte preditor= dor não -mecânica  e desproporcional (Smart 2011).

Avaliação de dor neuropática – sensibilização periférica/ central (Hilton 2011)

 Smart KM, et al. The discriminative validity of “nociceptive,” “peripheral neuropathic”, and “central sensitization” as mechanism-based classifications of musculoskeletal pain. Clin J Pain 2011;27(8):655-663.

Hilton S, Vandyken C. The puzzle of pelvic pain – a rehabilitation framework for balancing tissue dysfunction and central sensitization I: pain physiology and evaluation for the physical therapist.  J of Women’s health PT. 2011;35(3):103-113

Engeler D, et al Guidelines on chronic pelvic pain Eur Urol 2010;57(1):35-48

Leia mais.

Versão original  em inglês - Beth Shelly  http://www.pelvicpt.blogspot.com

Eletromiografia de superfície para avaliação dos músculos do assoalho pélvico feminino: revisão de literatura

Fisioter Pesq. vol.18 no.3 São Paulo set. 2011

Evaluation of female pelvic floor muscles using surface electromyography: literature review  Ana Paula Magalhães Resende; Mary Uchiyama Nakamura; Elizabeth Alves Gonçalves Ferreira; Carla Dellabarba Petricelli; Sandra Maria Alexandre; Míriam Raquel Diniz Zanetti

Essa revisão de literatura , realizada nas bases de dados Medline, Pubmed, Lilacs, Scielo e Biblioteca Cochrane, tem como objetivo obter informações sobre o uso da eletromiografia de superfície na avaliação dos músculos do assoalho pélvico. Apesar da falta de padronização, a EMG de superfície parece ter boa reprodutibilidade e confiabilidade. Mulheres com disfunções pélvicas possuem alterações no tempo de ativação dos MAP e músculos abdominais. Em relação a gestação e puerpério, há  falta de evidência sobre possíveis alterações na ativação elétrica dos MAP nesse período.

The aim of this literature review, searched  in Medline, Pubmed, Lilacs, Scielo and Cochrane Library, was to obtain informations about the use of surface electromyography (sEMG) in pelvic floor muscles evaluation. Despite of lack in standardization, sEMG seems to have good reproducibility and reliability. Women with pelvic  floor disorders have changes in pelvic floor and abdominal muscles´s activation time. Related to pregnancy and post partum, there is a lack of evidence of possible PFM electrical activation changes in this periods.


Evaluation of female pelvic floor muscles using surface electromyography: literature review  Ana Paula Magalhães Resende; Mary Uchiyama Nakamura; Elizabeth Alves Gonçalves Ferreira; Carla Dellabarba Petricelli; Sandra Maria Alexandre; Míriam Raquel Diniz Zanetti
http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/fpusp/v18n3/16.pdf

O ponto -G e o tratamento multi-disciplinar da dor pélvica

Tradução livre por Claudia Hacad

Is the Female G-Spot Truly a Distinct Anatomic Entity? Amichai Kilchevsky, Yoram Vardi, Lior Lowenstein and Ilan Gruenwald, J of Sexual Med 2012;9(3):719-726.

Foi realizada uma revisão de literatura para pesquisar artigos  que tentaram reproduzir, mapear e visualizar o local do ponto G feminino com reprodutibilidade e consistência, obtendo como resposta :    ….. “ Medidas objetivas mostraram-se falhas em fornecer uma forte e consistente evidência  na existência de um local anatômico que pode ser relacionado com o ponto G feminino”. 

G-spot anatomy: A new discovery. Ostrzenski A. J Sex Med 2012;9:1355–1359. 

Mesmo journal do artigo acima , porém esse só dá acesso ao abstract. Muito específico em relação ao local e tamanho.

Provoked Vestibulodynia—Women's Experience of Participating in a Multidisciplinary Vulvodynia Program. Leslie A. Sadownik, Brooke N. Seal and Lori A. Brotto Journal of sexual med 2012;9(4):1086-1093.
 
Esse processo de entrevista pergunta a mulheres com vestibulodynia sobre suas experiências num programa multidisciplinar. Cinco temas , como melhora da aprendizagem, ganho de ferramentas e habilidades, manutenção da melhora do humor e do bem-estar psicológico, senso de manutenção da melhora e reforço da sensação de poder/segurança. Essa abordagem multidisciplinar teve resposta benéfica como um todo, fazendo coro com as novas evidências do benefício de terapia comportamental cognitiva na dor pélvica crônica.  O trabalho em equipe  fornece os melhores resultados para o paciente.

How well is the multi-disciplinary model working? Rosenbaaum T, J Sex Med 2011;8:2957-2958.  Esse e outros artigos estão disponíveis no website: http://www.tallirosenbaum.com/en/en_pubs_index

Comparação das forças ativa e passiva dos músculos do assoalho pélvico de mulheres com e sem incontinência urinária de estresse. CHAMOCHUMBI, Carla C. M.; NUNES, Fabiana R.; GUIRRO, Rinaldo R. J.  and GUIRRO, Elaine C. O..  Rev. bras. fisioter. [online]. ahead of print, pp. 0-0.  Epub Apr 12, 2012. ISSN 1413-3555.  http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000020.

Esse trabalho comparou as forças ativa e passiva entre mulheres com IUE e continentes, através da avaliação dos MAP com espéculo dinamométrico.

Comparison of active and passive forces of the pelvic floor muscles in women with and without stress urinary incontinence.CHAMOCHUMBI, Carla C. M.; NUNES, Fabiana R.; GUIRRO, Rinaldo R. J.  and GUIRRO, Elaine C. O..  Rev. bras. fisioter. [online]. ahead of print, pp. 0-0.  Epub Apr 12, 2012. ISSN 1413-3555.  http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000020.

This research compared active and passive forces of pelvic floor muscles between continent and SUI women using  specular dynamometer assessment. http://www.scielo.br/pdf/rbfis/2012nahead/aop015_12.pdf

Associations of Commonly Used Medications with Urinary Incontinence in a Commu

Sharon Knight, Janis Luft, Sanae Nakagawa, Wendy B. Katzman, BJU InternationalVolume 109, Issue 11, pages 1685–1689, June 2012

Tradução livre por Claudia Hacad.

Resultados – os escores de ansiedade foram significativamente mais altos em mulheres com Bexiga Hiperativa seca comparadas ao grupo-controle. Não foi encontrada diferenças significantes em medidas sEMG durante contração ou relaxamento dos músculos pélvicos. Não houve correlação significante entre as medidas sEMG  do repouso inicial no pré teste e os  escores dos questionários  Beck Anxiety Inventory,   the Pelvic Floor Distress Inventory, the Pelvic Floor Impact Questionnaire or life stress entre as mulheres sintomáticas.


Leia mais na publicação original em inglês por Beth Shelly http://www.pelvicpt.blogspot.com.br/2012/06/comparisons-of-pelvic-floor-muscle.html

Comparisons of pelvic floor muscle performance, anxiety, quality of life and life stress in women with dry overactive bladder compared with asymptomatic women.

Tradução livre por Claudia Hacad

Sharon Knight, Janis Luft, Sanae Nakagawa, Wendy B. Katzman, BJU InternationalVolume 109, Issue 11, pages 1685–1689, June 2012.

Resultados – os escores de ansiedade foram significativamente mais altos em mulheres com Bexiga Hiperativa seca comparadas ao grupo-controle. Não foi encontrada diferenças significantes em medidas sEMG durante contração ou relaxamento dos músculos pélvicos. Não houve correlação significante entre as medidas sEMG  do repouso inicial no pré teste e os  escores dos questionários  Beck Anxiety Inventory,   the Pelvic Floor Distress Inventory, the Pelvic Floor Impact Questionnaire or life stress entre as mulheres sintomáticas.

Leia mais na publicação original em inglês por Beth Shelly http://www.pelvicpt.blogspot.com.br/2012/06/comparisons-of-pelvic-floor-muscle.html

Discussão da literatura corrente relacionada a Fisioterapia Pélvica

Sexual Function and Quality of Life of Women with Stress Urinary Incontinence: A Randomized Controlled Trial Comparing the Paula Method to Pelvic Floor Muscle Training Exercises. Liebergall-Wischnitzer M, Paltiel O, Celnikier D, Lavy Y, Manor O, Wruble A. J Sex Med. 2012, 9(6):1491-1721.

Pelvic Physiotherapy Distance Journal Club June 6, 2012

Michelle Spicka, DPT

Material traduzido por Claudia  Hacad

Objetivo:  Comparar a eficácia do método Paula vs. TMAP ( treinamento dos músculos do assoalho pélvico) na função sexual (FS) e  na qualidade de vida (QoL) das mulheres com IUE ( incontinência urinária de esforço).

O método Paula é um protocolo de exercício muscular circular que trabalha com a premissa que todos os esfíncteres do corpo têm uma sincronia de movimentos e estão diretamente interligados.A teoria do método  prega que  pode-se  reabilitar músculos danificados através de contração e relaxamento de músculos “circulares” específicos  em outras áreas do corpo. Esse mecanismo ainda é desconhecido e são propostas hipóteses de que um esfíncter pode afetar outros devido a oscilações na medula espinhal. O método Paula tem sido utilizado  por décadas em Israel e alguns ensaios clínicos tem mostrado sua eficácia.

Público-alvo:  Mulheres  (idade=20-65 anos) com sintomas de IUE. Critérios de exclusão : gestantes, mulheres em aleitamento materno, 6 meses após  cirurgia pélvica, POP ≥ 3, radioterapia pélvica  ou qualquer problema físico ou mental que possa limitar a realização de  atividade física.

Desenho do Estudo/Método: as participantes foram randomizadas em um dos dois grupos do estudo ( Método Paula ou TMAP) e estratificadas pela idade e  pelo endereço residencial. As enfermeiras que aplicaram o pad test e o coordenador da pesquisa não tiveram acesso ao grupo que realizou as intervenções e ao status inicial (basal).

Os questionários IIQ (qualidade de vida relacionada a incontinência) e UIS (sexualidade relacionada a incontinência) foram administrados antes da intervenção e após 12a semana do período de intervenção.

Intervenção Paula (66 mulheres):  Três instrutoras com certificação do Método Paula trabalharam com as participantes que incluía uma sessão individual de 45 minutos/ semana por 12 semanas. Os exercícios incluíam :  contração e relaxamento das pálpebras; contração e relaxamento do mm. elevador do ânus individualmente ou associado a um som prolongado “sh”.

Intervenção TMAP(60 mulheres):  Dez  fisioterapeutas  trabalharam com grupos de TMAP que incluíam 1-10 pessoas  por 30 minutos/semana  por 4 semanas, e duas sessões  adicionais 3 semanas após o final do tratamento. O TMAP incluiu :  identificação do elevador do ânus elevando a vagina da cadeira que a participante está sentada; contração e relaxamento do mm. elevador do ânus com contrações rápidas , prolongadas ou  graduais.

Comparação entre os grupos de tratamento:

Grupo Paula : 12 sessões, 45 min sessões individuais
Grupo TMAP: 6 sessões, 30 min  sessões em grupo

Resultados:  Os dois grupos melhoraram após as intervenções com aumento significante nas médias do escore dos questionários de QoL e de sexualidade.

Conclusão:   Esse ensaio clínico randomizado demonstrou eficácia dos 2 métodos de exercícios em relação a sexualidade e qualidade de vida em mulheres com IUE, somando informações importantes ao conhecimento ainda limitado dos exercícios  como forma de  tratamento eficaz. Esse estudo suporta  as intervenções através de exercícios como primeira- linha de técnica de tratamento conservador aplicada a IU e disfunção sexual em mulheres.

Pesquisas adicionais:

1.   Liebergall, et al (J Womens Health. 2009 Mar;18(3):377-85.) encontraram que ambos os  métodos ( Paula e TMAP) foram eficazes em mulheres com IUE; os resultados sugerem superioridade do Paula em termos de taxa de cura (15.2% mais “cura”). Deve ser observado que a taxa de desistência foi de 26,6%.
2.   Liebergall, et al (Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005 Sep-Oct;16(5):345-51) desenvolveu um estudo-piloto com 59 mulheres randomizadas com TMAP e método Paula, e foi encontrado uma eficácia do método de tratamento da IUE para a população estudada.  Deve ser observado que ambos os grupos mostraram mudanças significantes na perda urinária comparadas com momento basal.
3.   Resend, et al (Int Urogynecol J 23 Nov 2010) encontraram que o método Paula parece não aumentar a atividade da MAP em mulheres nulíparas ( sem disfunção do assoalho pélvico). EMG em normais
4.   Bo, et al (Int Urogynecol J 23 Nov 2010) encontraram que o método Paula não facilita as contrações da MAP. US 4D de  mulheres grávidas e pós- parto.

____________________________________________________________________________

Does evidence support physiotherapy management of adult female chronic pelvic pain? A systematic review. Loving S, Nordling J, Jaszczak P, Thomsen T. Scandinavian Journal of Pain 3 (2012) 70-81.

Pelvic Physiotherapy Distance Journal Club June 6, 2012

Michelle Spicka, DPT

Material traduzido por Claudia Hacad

Objetivo:  examinar a evidência do efeito da fisioterapia como intervenção isolada ou como  componente significante na intervenção multidisciplinar na dor.

Desenho do estudo/método:
A estratégia  de pesquisa  identificou 3469 artigos em potencial mas somente 11 artigos (representando 10 estudos) apresentavam os critérios de inclusão. 

Critérios de inclusão:

1.   mulheres acima de 19 anos com DPC ( Dor Pélvica Crônica) 
2.   Diagnósticos de inclusão : aderências pélvicas, síndrome pélvica congestiva,  síndrome da bexiga dolorosa, syndrome da uretra dolorosa, e cisitite intersticial . Critérios de exclusão: tumores malignos, dismenorréia primária, endometriose, gestação, infecções, síndrome da dor vulvar/vulvodynia. 
3.   Medidas de respostas validadas
4.   Intervenções experimentais do fisioterapia isolada ou em combinação com outras terapias médicas ou psicológicas.
5.   Estudo quantitativo prospectivo.(estudos retrospectives ou estudos com histórico de  controle foram excluídos)

No total, foram 6 ensaios clínicos randomizados, 1 estudo coorte e 3 estudos de caso. Os tamanhos das amostras variam de 21 a 370 participantes. Intervenções fisioterap, frequência de tratamento e duração mostrou grande variabilidade entre os 11 estudos. As medidas de respostas também apresentaram grande variabilidade.

Resultados:  

1. Nenhum dado pôde ser  agrupado para análise, devido as enormes diferenças entre os estudos.
2.   Houve uma inabilidade em realizar metanálise dos resultados, mostrando uma limitação dessa revisão.
3. A maioria  dos estudos  incluídos nessa revisão  investigaram os efeitos da fisioterapia combinada com tratamentos médicos e psicológicos, portanto o valor do tratamento de fisioterapia  isolado não pôde ser determinado.

Conclusões:

1.   Baseado nos achados dessa revisão, guias clínicos de DPC, textos e revisões devem ser interpretadas com cautela.
2.   Recomendações de tratamentos  fisioterapêuticos não são baseados em evidência.
3.   Somente estudos pequenos, únicos  sobre as diversas intervenções com muitas limitações em relação ao nível de evidência para que a prática clínica possa estar embasada.
4.   Pesquisa primária deve ser elaborada e conduzida para testar o efeito  das intervenções fisioterap na DPC desde que a pesquisa disponível é significantemente falha em diversos  níveis.

Dois tratamentos tem alguma eficácia – terapia Mensendieck  (combinação de Ft com terapia comportamental cognitiva) e tratamento multidisciplinar.Apontando a importância do aspecto psicológico. Um terceiro tratamento ( distenção da MAP) é menos eficaz mas inclui-se no “ aconselhamento da dor”.
Para terapia Mensendieck  veja 

https://oda.hio.no/jspui/bitstream/10642/1127/1/896167post.pdf

Treinamento dos músculos do assoalho pélvico aplicado a incontinência urinária.

O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) aplicado ao tratamento da incontinência urinária de esforço (IUE) em mulheres é considerado nível A de evidência. No entanto, não há um consenso em relação a frequência de sessões, ao número de contrações, a estratégia de aplicação de fortalecimento em relação a estratégias de controle motor (treino funcional), a aplicação de forma individual ou em grupo, a eficácia do TMAP em relação a terapias adjuntas (biofeedback, eletroestimulação e/ou cones vaginais), ao tratamento assistido por um profissional da saúde em relação ao tratamento não-assistido e a estratégias que influenciam na aceitação e adesão ao tratamento a longo prazo. 


Dumoulin C, Glazener C, Jenkinson D. Determining the optimal pelvic floor muscle training regimen for women with stress urinary Incontinence. Neurourol Urodyn , 2011; 30:746–753.